Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

DI RUANG CEMPAKA ( NIFAS ) RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Kebidanan 1

Disusun Oleh :

Nama            : RINA FITRIA SARI

NIM              : P07124110080

Semester      : IIIB

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

JURUSAN KEBIDANAN

2011/2012

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

DI RUANG CEMPAKA ( NIFAS ) RSUD ULIN BANJARMASIN

I.     PENGKAJIAN

Hari/Tanggal     :    Minggu, 13 Nopember 2011

Jam                    :    12.00 WITA

No. RMK          :    96 29 45

A.      DATA SUBJEKTIF

1.      Identitas

Isteri	Suami
Nama            :  Ny. D Umur            :  30 tahun Pekerjaan      :  Ibu Rumah Tangga Pendidikan   :  SD Agama          :  Islam Suku/bangsa :  Jawa/Indonesia Alamat          : Simpang Jagung Bina Karya No. 34 RT 80	Nama            : Tn. B Umur             : 42 tahun Pekerjaan      : Swasta Pendidikan    : SD Agama          : Islam Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia Alamat          : Simpang Jagung Bina Karya No. 34 RT 80

2.      Keluhan Utama

Telah melahirkan 24 jam yang lalu dengan keluhan sedikit nyeri di daerah kemaluannya.

3.      Status Perkawinan

a.       Kawin                    : satu kali

b.      Usia kawin                        : 15 tahun

c.       Lama perkawinan  : 15 tahun

d.      Isteri ke                 : 1 dari suami sekarang

4.      Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a.       Obstetri

1)    Haid

·         Menarche          : 12 tahun

·         Siklus haid        : 28 hari teratur

·         Lamanya           : 7 hari

·         Banyaknya        : 2-3 kali ganti pembalut/hari

·         Warna               : merah tua

·         Dismenorhoe    : tidak pernah

·         HPHT               : 12 Februari 2011

·         TP                     : 19 Nopember 2011

2)      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No	Tahun	Kehamilan		Persalinan			Anak				Nifas
		UK	Penyulit	Tempat	Cara	Penolong	JK	PB	BB	Ket	Penyulit
1	1996	3 bulan	Abortus	Di rumah	Pakai jamu	DK	-	-	-	Meninggal	Tidak ada
2	1997	Aterm	-	Di rumah	SPT BK	DK	♂	48	2900	Hidup	Tidak ada
3	2003	5 bulan	Abortus	Di rumah	Pakai jamu	DK	-	-	-	Meninggal	Tidak ada
4	2004	Aterm	-	Di rumah	SPT BK	DK	♂	49	3000	Hidup	Tidak ada
5	2011	Aterm	Kala II lama	RS	SPT BK	Bidan	♂	50	3800	Hidup	-

3)      Riwayat Persalinan Sekarang

a.       Di Puskesmas

Keluar lendir bercampur darah sejak pukul 01.00 WITA (12/11/11). Mules-mules (+) sejak pukul 09.00 WITA, ketuban pecah pukul 09.00 WITA. Baru pertama kali datang ke Puskesmas. Tidak pernah ke Dokter atau USG sebelumnya.

Pemeriksaan yang dilakukan :

·         Periksa dalam, didapatkan pembukaan lengkap pada jam 10.00 WITA (12/11/11) dan kepala janin terdapat di Hodge I.

·         Pemeriksaan tanda-tanda vital, hasilnya :

TD = 110/80 mmHg, N =  82x/m, R = 24x/m

·         Melakukan pemeriksaan Leopold dan DJJ, didapatkan :

-          Leopold I = TFU berada 2 jari dibawah prx (35 cm), bagian teratas janin teraba bokong.

-          Leopold II = teraba bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu, dan teraba punggung di sebelah kanan perut ibu.

-          Leopold III = teraba kepala pada bagian terbawah janin dan sudah masuk PAP.

-          Leopold IV = presentasi janin (kepala) berada pada H_I (4/5)

-          DJJ (11,10,11) = 128 x/m. 

·         Setelah ditunggu 1 jam dilakukan VT lagi, hasilnya presentasi kepala masih berada di Hodge I.

Tindakan yang dilakukan :

·         Memasang infus RL.

·         Merujuk pasien ke VK Bersalin RSUD Ulin Banjarmasin

b.      Di Rumah Sakit (VK Bersalin) jam 11.45 WITA (12/11/11)

Pemeriksaan yang dilakukan :

-          Pemeriksaan dalam, hasilnya masih belum ada penurunan kepala (Hodge I)

-          Pemeriksaan TTV, hasilnya :

TD = 120/80 mmHg, N = 84x/m, R = 24x/m

-          Pemeriksaan Leopold dan DJJ, didapatkan :

·         Leopold I = TFU berada 2 jari dibawah prx (35 cm), bagian teratas janin teraba bokong.

·         Leopold II = teraba bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu, dan teraba punggung di sebelah kanan perut ibu.

·         Leopold III = teraba kepala pada bagian terbawah janin dan sudah masuk PAP.

·         Leopold IV = presentasi janin (kepala) berada pada H_I (V 4/5)

·         DJJ (11,11,11) = 132 x/menit. 

Tindakan yang dilakukan (kolaborasi dengan Dokter) :

-          Pemberian drip oksitosin 10 IU (8 tpm) pada jam 13.40 WITA

Pada jam 13.55 WITA tetesan infus dinaikan menjadi 12 tpm, kontraksi ibu menjadi adekuat.

-          Dilakukan VT, ada penurunan kepala pada H_III

-          Dimulailah pimpinan persalinan.

Kala II             :  pada jam 14.10 WITA (12/11/11) bayi dilahirkan dengan          

                             episiotomy media lateral pada perineum ibu. Bayi lahir    

                             berturut-turut kepala, badan, bokong dan kaki.

Kala III            : dilakukan pemberian oksitosin 10 IU pada paha kanan   

  atas ibu. Pukul 14.20 WITA, plasenta lahir lengkap dengan  

  selaput dan koteledonnya. Dilakukan penjahitan pada

  perineum ibu.

Kala IV            : perdarahan yang terjadi ± 200 cc. Kontraksi adekuat

                            dan tinggi fundus uteri berada 1 jari dibawah pusat.

4)      Riwayat Kehamilan Sekarang

-         ANC

Tidak pernah memeriksakan kandungannya selama hamil ini, baik ke Puskesmas, BPS maupun Rumah Sakit.

b.      Riwayat Ginekologi

Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya seperti kanker , mioma, kista dan lain-lain.

5.      Riwayat KB

Pernah menjadi akseptor KB implant selama 6 tahun setelah anak ke empat dan ibu mengatakan tidak ada efek samping atas penggunaan KB tersebut. Ibu berhenti memakai karena ingin punya anak.

6.      Riwayat Kesehatan Ibu/Keluarga

a.       Riwayat Kesehatan Ibu

Tidak pernah menderita penyakit TBC, asma, hipertensi hepatitis maupun penyakit lainnya sebelum hamil.

b.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga baik dari pihak ibu maupun bapak tidak pernah menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan seperti TBC, asma, hipertensi maupun penyakit lainnya.

7.      Data Biologis

a.       Nutrisi

Selama di ruang nifas, ibu sudah bisa makan nasi dan sayur-sayuran yang banyaknya satu piring penuh.

b.      Eliminasi

1)      BAB               

-          Warna            : kuning

-          Frekuensi       : 1 kali

-          Konsistensi    : lembek

2)      BAK               

-          Warna            : kuning jernih

-          Frekuensi       : 2 kali

c.       Aktivitas

Sudah melakukan mobilisasi seperti berjalan ke kamar mandi sendiri.

d.      Personal Hygiene

Sudah bisa mandi sendiri.

e.       Istirahat dan Tidur

-          Malam Hari          : tidur selama 8 jam

-          Siang Hari            : tidak tidur, hanya berbaring di tempat tidur.

8.      Data Psikososial

Berkomunikasi dengan lancar saat ditanya serta kooperatif saat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.

9.      Sosial Budaya

Tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan tertentu selama masa nifas.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan umum            :    Baik

b.      Kesadaran                     :    Compos menthis

c.       Tanda Vital

·    Tekanan darah          :    130/80 mmHg

·    Nadi                         :    86 x/menit

·    Respirasi                   :    24 x/menit

·    Suhu                         :    37^oC

2.      Pemeriksaan Khusus

-          Inspeksi

a.   Kepala               :  Rambut bersih dan berketombe (-).

b.   Muka                 :  oedema (-) serta pucat (-).

c.   Mata                  :  Konjungtiva anemis (-), skelera ikterik (-).

d.  Hidung              :  pernapasan cuping hidung (-).

e.   Mulut                :  Bibir pucat (-),sariawan (-).

f.    Leher                 :  pembesaran kelenjar tiroid (- )dan vena jugularis (-)

g.   Dada                 : Simetris, retraksi dinding dada (-).        

h.   Mammae           : Puting susu menonjol (+) dan bersih, hiperpigmentasi pada daerah areola (+) dan pengeluaran kolostrum (+).

i.     Abdomen          :  luka bekas operasi (-).

j.     Genitalia            :

1)        Pengeluaran pervaginam

·      Warna darah          :    Merah segar

·      Jenis                       :    Lochea rubra

·      Frekuensi               :    2 kali ganti pembalut

·      Bau                        :    Anyir

2)      Vulva edema (-)

3)      luka jahitan pada daerah perineum (+)

k.      Ekstrimitas                    :    varises maupun edema pada ekstrimitas

                                           kanan dan kiri (-/-)

-          Palpasi

Ø Leher                        : pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis (-)

Ø Mammae                   : benjolan yang abnormal (-),  bendungan ASI (-)

Ø Abdomen                 : - kontraksi : baik

                                  - TFU        : 3 jari dibawah pusat

Ø Genitalia                   : varises dan edema (-)

Ø Tungkai                    : edema (-)

C.    ASSESMENT

Nifas fisiologis.

D.    PLANNING

1.      Memberitahukan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti :

a.       Pemeriksaan tanda-tanda vital

b.      Keadaan umum baik.

c.       Ibu dalam keadaan nifas yang normal.

2.      Memberitahukan bahwa nyeri didaerah kemaluan merupakan hal yang normal karena akibat dari proses persalinan dan luka episiotomi.

3.      Menganjurkan untuk makan-makanan bergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan agar penyembuhan luka jahitannya berjalan dengan cepat.

4.      Menganjurkan untuk istirahat yang cukup dan teratur serta menjaga kesehatannya agar proses pemulihan alat reproduksi berjalan dengan baik.

5.      Memberitahukan dan menjelaskan tentang tanda bahaya pada masa nifas, seperti :

a.       Perdarahan yang hebat (2 kali ganti pembalut dalam 2 jam).

b.      Pengeluaran cairan vagina yang berbau menyengat.

c.       Payudara yang memerah, panas dan sakit.

d.      Sakit kepala hebat.

e.       Demam tinggi.

f.       Pembengkakkan wajah dan tangan.

Apabila hal di atas ditemukan, langsung beritahu keluarga dan memeriksakannya segera ke tenaga kesehatan terdekat.

6.      Menganjurkan untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya yaitu sampai bayinya berumur 6 bulan tidak diberikan makanan lain selain ASI.

7.      Melakukan kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian obat oral, seperti :

a.       Cefadroxil 3x1 tab/hari

b.      Asam mefenamat 3x1 tab/hari

c.       Vit C 1x1 tab/hari