Asbid Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI RUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN

I.       PENGKAJIAN

Hari / tanggal              : Senin, 24 Oktober 2011

Jam                              : 09.00 WITA

No RMK                     : 020292

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      Identitas

	Isteri	Suami
Nama                  Umur                Pekerjaan            Pendidikan    Agama Suku/bangsa Alamat	Ny. R 24 tahun PNS DIII Islam Banjar/Indonesia Jl. Sultan Adam No. 2 RT 2 Banjarmasin	Tn. F 25 Tahun PNS S1 Islam Banjar/Indonesia Jl. Sultan Adam No. 2 RT 2 Banjarmasin

2.      Keluhan Utama :

Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah, dan nyeri sejak jam 07.00 WITA (24 Oktober 2011).

3.      Status Perkawinan

Ibu mengatakan kawin pertama kali pada usia 24 tahun dan sudah menjalani perkawinan selama 1 tahun dengan suaminya, dan ibu merupakan isteri pertama dari suaminya sekarang.

4.      Riwayat Obstetri & Ginekology

a.      Riwayat Obstetri

1.      Haid

·         Menarche              : 12 tahun

·         Siklus haid                        : 28 hari teratur

·         Lamanya               : 7 hari

·         Banyaknya                        : 2-3 kali ganti pembalut/hari

·         Warna                    : merah tua

·         Dismenorhoe         : tidak pernah

·         HPHT                    : 16 Januari 2011

·         TP                          : 23 Oktober 2011

2.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO	Kehamilan		Persalinan (ini)				Nifas	Ket
	Tahun	Umur Kehamilan	Cara	Penolong	Tempat	Jenis kelamin
1.	2011	Aterm	-	Bidan	RSUD Ulin	-	-	-

3.      Riwayat Kehamilan sekarang

G_I P­₀ A ₀

Trimester I :

Ibu mengatakan telah  melakukan ANC di Puskesmas sebanyak 1 kali, keluhan yang ibu rasakan seperti pusing,mual dan muntah terutama saat pagi hari.

Terapi yang diberikan adalah obat anti mual dan muntah, penghilang pusing dan vitamin.

Penyuluhan yang ibu dapat yaitu :

-          Ibu di anjurkan agar tidak langsung berdiri ketika bangun tidur agar mengurangi rasa pusing.

-          Menganjurkan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering dan minum vitamin sebelum tidur untuk meengurangi mual dan muntah.

Trimester II :

Ibu mengatakan telah melakukan ANC sebanyak 1 kali di Puskesmas dan tidak ada merasakan keluhan pada trimester II ini.

Terapi yang diberikan adalah vitamin dan obat penambah darah.

Penyuluhan yang didapat ibu yaitu:

-          Ibu di anjurkan agar menjaga kesehatan ibu dan janinnya.

-          Ibu  di anjurkan imunisasi TT₁ dan imunisasi TT_2.

                                    Trimester III :

Ibu mengatakan telah melakukan ANC sebanyak 3 kali di Puskesmas. Ibu mengeluh obstipasi dan merasa sering kencing.

Terapi yang diberikan adalah Vitamin dan obat penambah darah.

Penyuluhan yang didapat yaitu :

-          Ibu di anjurkan untuk melakukan personal hygene terutama kebersihan vaginanya.

-     Memberitahukan ibu untuk makan buah-buahan untuk mengurangi konstipasi.

-          Memberitahukan ibu mengenai persiapan dalam persalinan seperti persiapan tempat persalinan, penolong, biaya alat transportasi, donor darah dan lain-lain.

-      Memberitahukan ibu bahwa yang ibu alami adalah hal yang lazim terjadi pada trimester III.

b.      Riwayat Ginekologi       

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya dan tidak mempunyai penyakit-penyakit kandungan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi pada organ reproduksi sebelum hamil, serta tidak pernah mengalami flour albus yang berlebihan ataupun perdarahan yang abnormal saat kehamilan ini.

5.      Riwayat KB

Ibu tidak menjadi akseptor KB.

6.      Riwayat Kesehatan ibu/keluarga

a.       Riwayat kesehatan ibu :

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti   asma, DM, hipertensi, penyakit jantung dan penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.

b.      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit    keturunan seperti asma, DM, hipertensi, penyakit jantung dan pentakit menular seperti TBC dan  hepatitis.

7.      Data Biologis

a.       Nutrisi

Ibu makan 2-3 kali/hari dengan porsi 1 piring makan yang disediakan pihak rumah sakit dan minum air putih/ air teh.

b.      Personal Hygiene       

Ibu belum bisa merawat dirinya sendiri, hanya mampu membersihkan alat kelaminnya ketika BAK, dan untuk yang lainnya dengan bantuan keluarga.

c.       Eliminasi        

Ibu mengatakan BAK 2 hari sekali, warna kuning jernih, berbau amoniak dan ibu belum BAB.           

d.      Aktivitas

Ibu hanya bisa berbaring miring kiri dan kadang-kadang berbaring terlentang.

e.       Istirahat dan Tidur

Ibu tidak dapat beristirahat dan tidur dengan baik disebabkan rasa nyeri pada perut sampai pinggang.

8.      Psikososial     

a.       Psikologis

Ibu merasa cemas dan agak tegang dalam menghadapi proses persalinan, tetapi Ibu dan keluarga juga merasa bahagia menyambut kelahiran anak mereka sekarang, dan mereka turut mendukung serta memberi semangat kepada ibu. Pengambilan keputusan ditangan suami.

b.      Sosiologis

Hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga berjalan dengan lancar.

9.   Sosial Budaya           

Ibu tidak mempunyai pantangan dalam makanan.

10.  Spiritual                     :

Ibu mengatakan  masih bisa melaksanakan sholat lima waktu.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan Umum :

a.       Keadaan umum                             : Baik

b.      Kesadaran                                     : Compos menthis

c.       Tinggi badan                                 : 157 cm

d.      Berat badan sebelum hamil           : 46  kg

Berat badan sesudah hamil           : 54 kg

e.       Lingkar lengan atas                       : 24 cm

f.       Tanda-Tanda Vital           

Tekanan darah                               : 110 / 80mmHg

Nadi                                              : 85 x / mnt     

Respirasi                                        : 24 x / mnt

Suhu                                              : 37,0ºC

2.      Pemeriksaan khusus kebidanan

Inspeksi

a.       Kepala       :  Bersih, dan  tidak berketombe

Muka            : Tidak tampak pucat, tidak ada cloasma gravidarum

  dan tidak  

     ada oedema.

Mata             : Konjungtiva tampak tidak anemis dan sclera tidak

   ikterik.

Hidung          : T idak ada polip dan pernapasan cuping hidung.

Mulut             : mukosa mulut lembab, dan  tidak tampak karies 

  pada gigi, lidah bersih.

Leher             : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis dan

  kelenjar trioid.

b.      Dada/ mamae: Putting susu menonjol, keadaaan putting susu bersih,

      ada hiperpegmentasi didaerah areola. Colustrumnya

      sudah keluar.

c.       Abdomen     : Tidak tampak striae gravidarum dan linea nigra

serta tidak ada bekas operasi.

d.      Genitalia        : Tidak ada varises pada vulva ,tidak ada oedema dan

tampak adanya pengeluaran cairan berupa lender

dan darah.

e.       Ekstremitas   :Tidak ada oedema dan tidak ada varises.

Palpasi 

a.       Leher        : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan bendungan vena jugularis.

b.      Dada/mamae: Tidak teraba adanya benjolan abnormal dan kolustrum sudah keluar.

c.       Abdomen 

o   Leopold I           : TFU : 36 cm dan TBJ : 3000 gram, bagian fundus uteri teraba bundar, lunak dan tidak melenting (bokong).

o   Leopold II          : Bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan bagian sisi kanan perut ibu teraba keras dan memanjang (punggung kanan).

o   Leopold III        : Bagian bawah rahim teraba bundar, keras, dan melenting (kepala)         

o   Leopold IV        : waktu perabaan, kedua jari tangan saling berjauhan atau divergen, bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Ʉ: 2/5)

d.         His/kontraksi      : 3x dalam 10 menit, lamanya 40 - 45 detik.

e.    Genitalia    : Tidak ada benjolan, saat melakukan periksa dalam

porsio teraba masih tebal dan lunak, pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah, kepala masuk PAP pada bidang H_II.

f.    Ekstrimitas: Tidak ada oedema dan varises.

Auskultasi      :

Denyut jantung janin teratur dan terdengar jelas pada bagian kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi  140 kali/menit.

Perkusi           :

a.       Reflek patella  : kiri / kanan,(+) / ( + )

b.      Cek ginjal        : kiri / kanan (-) / (-)

C.    ASSESMENT

G_I P₀A_0, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin, presentasi belakang kepala, kepala sudah masuk PAP (Ʉ: 3/5), H_II. 

D.    PLANNING

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan umum ibu baik, ibu sudah pembukaan 4 cm dan kadaan janin baik.

2.      Memberikan Asuhan Sayang Ibu :

a.       Memberikan dukungan moril kepada ibu berupa pnjelasan bahwa persalinan adalah proses yang alamiah.

b.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar pembuluh darah yang membawa oksigen ke janin tidak terhambat atau boleh mengubah posisi seperti telentang sebentar jika lelah.

c.       Menganjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi, mencegah dehidrasi dengan memberi minum pada ibu.

d.      Memperbolehkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.

e.       Memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa sakit ibu dengan mengelus-elus pinggang dan perut ibu.

f.       Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik yaitu dengan cara meminta ibu untuk menarik nafas panjang, menahan sebentar dan lepaskan dengan cara meniup keluar sewaktu terasa kontraksi.

3.      Menyiapkan alat pertlongan persalinan.

4.      Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, pasang infus Dexstra 5% 20 tetes/menit untuk membantu mengurangu rasa lemah pada ibu.

E.     CATATAN PRTKEMBANGAN

Hari/tanggal/waktu	Catatan Perkembangan
Senin, 24-10-2011 Jam : 18.00 WITA	S       : Ibu mengatakan sakit dan nyeri semakin lama dan sering. Ibu juga merasa ingin BAB dan ingin mengedan. O         : Keadaan Umum        : Baik. Kesadaran                : Compos menthis Tanda-tanda Vital Tekanan darah          : 120/80 mmHg Nadi                         : 80 x/menit Respirasi                   : 25 x/menit Suhu                         : 36, 9 o C Palpasi                      : His 5x dalam 10 menit, lamanya 40-45                                         detik. Auskultasi                : DJJ : 140 x/menit Pemeriksaan dalam   : θ lengkap, porsio tidak teraba, ketuban (-), kepala memasuk HIV A         : Inpartu kala II P          :   1.      Melihat tanda-tanda persalinan kala II 2.      Persiapan pertolongan persalinan 3.      Menyiapkan dan memastikan kelengkapan peralatan bahan dan obat-obatan essensial untuk menolong persalinan dan menatalaksaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. a.      Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. b.      Menyiapkan oksitosin 1 ampul (10 unit) dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set. 4.      Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalian, yaitu : a.      Memakai celemek. b.      Melepaskan dan menyiapkan semua perhiasan yang dipakai (pastikan tangan tidak memakai perhiasaan), kemudian cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, setelah itu keringkan tangan dengan handuk kering. c.       Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. d.      Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntikan (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DJJ atau steril ) dan letakkan pada partus set dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat steril. 5.      Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik, yaitu: a.      Membersihkan vulva dan perineum terlebih dahulu, membersihkan dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas dan kasa yang dibasahi air DTT. b.      Melakukan pemeriksaan dalam yaitu memastikan pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah. Setelah itu mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5 % yaitu tangan yang masih memakai sarung tangan  tadi, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung dilepas. c.       Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai. 6.      Memimpin meneran dengan cara melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran: a.      Memimpin meneran pada saat timbul his, pimpin meneran sesuai dengan kecepatan lahirnya kepala. b.      Mendukung usaha ibu untuk meneran. c.       Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat saat tidak ada his atau kontraksi (di antara his atau kontraksi). d.      Meminta suami atau keluarga ibu untuk memberi minum saat istirahat.  7.      Persiapan pertolongan kelahiran bayi dengan cara : a.      Letakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi di atas perut ibu. b.      Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu. c.       Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. d.      Memakai sarung tangan DTT . e.       Saat perineum meregang, tipis, mengkilat dan kepala tampak didepan vulva dengan diameter 3-4 cm dilakukan episiotomy. Kemudian saat kepala dengan diameter 5-6 cm didepan vulva, tangan kanan menahan perineum dengan kain bersih dan kering sedangkan tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Setelah itu akan lahir berturut-turut UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Dengan adanya tenaga mengedan dan his. Setelah itu mengusap muka, mulut, dan hidung bayi dengan kasa /kain bersih (steril) untuk membantu membersihkan jalan nafas. Memeriksa lilitan tali pusat, membiarkan putaran paksi luar secara spontankemudian memegang kepala secara bilateral. Kemudian dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis (melahirkan bahu depan). Kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Melakukan sangga susur untuk melahirkan badan bayi secara keseluruhan.
Senin, 24-10-2011 Jam : 18.30 WITA	Bayi lahir spontan belakang kepala, jenis kelamin laki-laki segera menangis dengan apgar score 1’ : 8 ; 5’ : 9 dan 10’ : 10 berat badan 3000 gram dan panjangnya 50 cm. Segera mengeringkan bayi, kemudian menjepit tali pusat ± 3 m dari umbilicus (pusat bayi), melakukan pengurutan tali pusat kea rah ibu dan manjepit tali pusatdengan klem ± 2 cm dari klem yang pertama. Memotong tali pusat di antara klem dengan perlindungan tangan kiri, mengikat tali pusat, kemudian menghangatkan dan menyusukan pada ibunya.
Senin, 24-10-2011 Jam : 18.40 WITA	S          : Ibu mengatakan sakit perutnya sudah mulia berkurang. O         : keadaan Umum : Baik              Kesadaran           : Compas mentis  Palpasi                 : TFU sepusat, kontraksi (+) A         :Kala III P          :Melakukan manajemen aktif kala III 1.      Pemberian oksitosin. a.       Meletakkan kain yang bersih dan kering di atas erut ibu. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan bayi tunggal. b.      Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan disuntuk. c.       Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar,setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. 2.      Peregangan tali usat terkendali. a.      Memindakan klem pada tali pusat. b.      Meletakan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, posisi tepat di atas tulang pubis. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. c.       Menunggu uterus berkontraksi dan kemudianmelakukan peregangan kea rah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan kea rah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinyainversio uteri. 3.      Mengeluargan plasenta. Tanda plasenta lepas yaitu tali pusat memanjang, uterus berbentuk bulat dan keluar darah secara spontan, mendadak dan singkat. Setelahplaseta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kea rah bawah dank e arah ata. Plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasentadengan menggunakan kedua tangan sambil memutar plasenta searah jarum jam secara perlahan hingga selaput ketuban terputar. 4.      Massase uterus. a.      Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan massase uterus selama 15 detik, dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi dengan cirri fundus menjadi keras. b.      Memeriksa kelengkapan plasenta : plasenta lahir lengkap dengan selaput ketuban. Jumlah kotiledon 20 buah. Insersio marginalis dan perdarahan ± 150 cc.
Senin, 24-10-2011 Jam : 18.55 WITA	S          : Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluannya. O         : Tanda-tanda vital               Tekanan darah           : 110/80 mmHg             Nadi                            : 82x/menit             Suhu                           : 37,1 o C             Perdarahan                : ± 110cc             Blast                            : kosong A         :Kala IV P          : 1.      Melakukan massase uterus pada fundus uteri sampai uterus berkontraksi baik. 2.       Melakukan penjahitan luka episiotomi : a.      Menyiapkan alat untuk menjahit yaitu jarum, hald holder, benang kronik, dan gunting. b.      Menjahit luka episiotomy. c.       Memberikan betadinepada daerah jahitan. d.      Membersihkan dan merapikan ibu. 3.      Memberi nasehat kepada ibu untuk menjaga luka jahitan agar selalu bersih, memenuhi kebutuhan nutrisi dengan biak untuk penyembuhan. 4.      Memberikan rasa nyaman pada ibu dengan mengatur posisi ibu senyaman mungkin agar ibu dapat beristirahat. 5.      Memberikan kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi dengan memberikan makan dan minum. 6.      Memberikan bayi kepada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi sebagai permulaan dengan menyusui bayinya. 7.      Melakukan observasi tanda-tanda vital ibu 2 jam post partum(partograf terlampir). 8.       Mengajari ibu atau anggita keluarga tentang menilai kontraksi dan melakukan massase uterus (jika lembek). 9.      Menjelaskan tanda-tanda bahaya pasca persalinan seperti : a.      Demam b.      Perdarahan aktif c.       Keluar banyak bekuan darah. d.      Bau busuk pada vagina. e.       Pusing. f.        Lemas luar biasa. g.      Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebatdari nyeri kontraksi biasa. Jika terdapat tanda-tanda seperti di atas segera memberitahukan kepada petugas jaga. 10.  Membersihkan alat : a.      Merendam semua alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, kemudian masukkan kedalam sabun, setelah itu bilas dengan iar bersih mengalir. b.      Keringkan dan kemudian sterilkan ke dalam autoclap selama ± 20 menit.